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  国医大师干祖望,男,1912年生于江苏省金山县张堰镇(现属上海市)。著名中医耳鼻喉科学家,中医现代耳鼻喉学科奠基人之一,南京中医药大学教授,享受政府特殊津贴。擅治耳鼻喉科、口腔科等疑难杂病,他首先创立中医耳鼻喉科“中介”学说,脱“三因”窠臼,倡“四诊”为“五诊”,调整“八纲”为“十纲”,发现了“喉源性咳嗽”和“多涕症”两个新病种。在中医耳鼻喉科理论与临床的方面做出了巨大的贡献。

  内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息的传递,由此引起的听力减退或听力丧失称为感音神经性聋。它可分为三类:遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋。

  感音性聋属中医耳鸣耳聋范畴。中医关于耳聋的最早定义见于《左传·僖公二十四年》:“耳不听五声之和谓之聋。”但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》,以及《内经》。

  湿浊蒙蔽清窍案

  赵某,男,40岁。1992年7月3日就诊。患者右耳失听10多年,左耳踵进而聋1个月,根据表现,纯音听力损失当在90dB之上。经多种疗法治疗(包括高压氧),毫无一效,而且鸣声高亢,昼夜不息。病前觉劳动后过于疲乏,察其两鼓膜凹陷,标志消失,舌苔白腻,边有齿痕,脉平。鸣聋陡作,苔腻舌胖,拟从开窍、化痰、升清以孤注一掷。

  处方:升麻3g,柴胡3g,石菖蒲3g,苏子10g,天竺黄3g,麻黄3g,杏仁10g,路路通10g,防已6g,甘草3g。7剂,每日1剂,水煎服。

  1992年7月10日二诊:服药后,听力有些回聪迹象,咽鼓管已有通畅之感,舌薄苔,脉平。僻药奇方,竟然有柳暗花明之效,良以升清而去浊,三拗汤宣通茏葱,幸无不良反应,步迹原旨。处方:麻黄3g,石菖蒲3g,杏仁10g,路路通10g,防己6g,升麻3g,柴胡3g,青皮6g,桔梗6g,甘草3g。7剂,每日1剂,水煎服。

  1992年7月21日三诊:服上方7剂后木然无反应,能闻到声音,但内容难以辨别。察其鼓膜同上诊,耳咽管通而不畅,舌薄苔,脉平。继进21剂。再服上方21剂后,鸣声仍然高亢,外来噪音能接受,睡眠已好些,舌薄苔,脉平偏细。试扶正尚无确效,唯外来噪声未能全部接受,则不妨佐以清心。处方:熟地黄10g,山药10g,牡丹皮6g,茯苓10g,泽泻6g,白茅根10g,连翘6g,竹叶10g,当归10g,覆盆子10g。7剂,每日1剂,水煎服。

  按:本例患者当属混合性聋,前四诊服药35剂,均以三拗汤加味为主。三拗汤治听力减退,属“耳聋治肺”之法,其适应证主要是鼻塞不通,耳窍塞窒,耳鸣听减,舌苔薄腻,舌质胖嫩或有齿痕,多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋。”此例患者“苔腻舌胖”“有齿痕”,以及鼓膜内陷、咽鼓管不通畅,亦当有湿浊内郁,闭阻茏葱之征,仍从“耳聋治肺”之法。三拗汤治耳聋,有“提壶揭盖”之效,可宣通耳窍,多用于治疗传导性聋,干氏亦用此方治疗新病突发性聋,但用于治疗重度久聋之证则很少见,故干氏谓“僻药奇方。”然中医疗效的精髓正在于此,合“异病同治”之旨。待邪退而正气不足,再拟补法以应。该案由泻实补虚,层次泾渭,用方取药也步步跟上。“对外来噪音未能全部接受”,照理不能进补,但久用攻邪,正气已虚,不能不补,因之取用清心药来中和其补益的副作用,清心者,心寄窍于耳也。

  痰湿内困上蒙清窍案

  稿某,男,62岁。1991年8月6日就诊。患者今年6月初左耳突然鸣响而聋,眩晕、呕吐、畏光。经过治疗,翌日眩晕与呕吐缓解、止息,但从此左耳听力下降,步履蹒跚踉跄,体位转动时有短暂性迷糊不清。刻下:右耳全聋,左耳听力下降,无鸣响,头脑昏沉,舌黄腻苔,脉大而有滑意。此乃病发于淫雨之初,证属湿邪困顿。其所以困顿者,外无阳光之照,内有自湿助阴,脾无阳气,湿痰滞积,痰湿交蒸,上凌空清之窍,证属于实。先应化浊消痰,虽然年已六秩,正气之虚,暂时不能顾及。处方:枳壳6g,陈皮6g,半夏6g,路路通10g,茯苓10g,白术6g,石菖蒲3g,鸡苏散12g,藿香10g,佩兰10g,防己6g。7剂,每日1剂,水煎服。

  1991年8月20日二诊:药进14剂后,头脑清爽一些,精神振作,唯治一聋矣。考常规手法,必用益肾,但欲知耳为宗脉所聚之处,宗气一充,更有复聪希望,拟从益气启聪。处方:升麻3g,葛根6g,白术6g,太子参10g,茯苓10g,山药10g,石菖蒲3g,白扁豆10g,防己6g,甘草3g(自加葱茎10g为引)。7剂,每日1剂,水煎服。

  1991年9月10日三诊:服上方后头脑已清醒,残晕所剩无多,步履稳定。右耳之聋无改变,今发现左耳也听不到贴耳挂表之声。舌薄苔,脉平。诸邪清肃,用药无后顾之忧,运用扶正之法,争取恢复听力。处方:黄芪10g,党参10g,茯苓10g,路路通10g,山药10g,百合10g,丹参10g,紫河车10g,当归10g,石菖蒲3g,甘草3g。7剂,每日1剂,水煎服。

  按:干氏首诊辨证从痰湿内困,蒙蔽清窍认识,虽患者年过六旬,亦攻邪而弃补,乃宗“急则治标”之旨;三诊中,根据病情的好转变化,先祛邪后轻补,由轻补而重补,层次清楚;以病属痰湿浊邪为患,三诊中均用石菖蒲开窍启聪。二、三诊拟补之法,干氏从益气之法者,以病因于痰湿,湿邪伤脾,而脾虚生湿,实乃脾虚不足为病之本,并非开窍聪耳唯益肾一种方法。

  痰浊蒙蔽清窍失利案

  王某,男,45岁。双侧持续性耳鸣5年,左重右轻,雨天加重。曾服六味地黄丸、磁朱丸、西药镇静剂、维生素之类乏效。测血压16.0/10.7kPa,查两耳鼓膜光椎存在,舌苔黄腻滑润,脉细涩。治以燥湿化痰,升清开窍。药用二陈汤加味:陈皮10g,清半夏6g,茯苓15g,石菖蒲、路路通、防己各10g,升麻6g,蝉蜕15g,甘草3g。

  按:本例患者属神经性耳鸣。干氏根据患者耳鸣呈持续性、下雨天加重,舌苔滑润的特点,辨为痰浊蒙窍,清阳难升,耳窍失养。治以燥湿化痰,升清开窍。方中二陈汤燥湿化痰以治本;石菖蒲、防己、路路通、蝉蜕开窍,通耳止鸣;升麻升清,引药直达病所。

  浊阴上蒙清窍失利案

  李某,男,50岁。1985年8月30日就诊。左侧耳鸣、耳聋2个月余。缘起旅途中,左耳陡然失聪,嗡嗡鸣响,听力下降。2个月之后,耳鸣由微转亢,血压正常,大便偏稀。音叉试验,任内氏试验:左耳气导大于骨导;施瓦伯氏试验:左耳缩短;韦伯氏试验:音响偏于右侧。舌质淡红,苔薄白,脉平。干氏医案:征途劳顿,起居可能失常,致气血违和,阴阳失济,浊阴蒙蔽清道。治用升清开窍法。处方:升麻3g,柴胡3g,马兜铃6g,丹参10g,茺蔚子10g,石菖蒲3g,路路通10g。5剂,每日1剂,水煎服。药后耳鸣大减,听力上升。后以原旨调理40剂,鸣息而痊。

  按:清阳出上窍,浊阴出下窍。若因饮食劳倦,寒温不适,七情内伤而致脾胃受损,则升清降浊功能紊乱。清阳不升,必然浊阴不降而上僭,蒙蔽清空之窍。若耳窍被蒙,即耳鸣、听减。本案病属感音神经性耳鸣耳聋,而以耳鸣症候为著。病因旅途中陡然耳聋而鸣,时历2个月,耳鸣由微转亢,说明阴霾阻遏,日益加剧。故以重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾,“激”发阳气。干氏也称此法为“冲击疗法”,主要适合于多年久聋很难取效者,犹古井不波,死水一潭,在“冲击疗法”下,人体病态的平稳被打乱,再据证调治,以取奇效。方中升麻、柴胡升发,助清阳以出上窍,清阳达,则上窍利;石菖蒲芳香化浊,通利九窍,除痰浊以启窍闭;路路通开窍通络,马兜铃宣通肺经之耳中结穴茏葱;丹参、茺蔚子养血活血。全方共奏升清化浊,养血通窍之功,使阴霾消散,气血调和,鸣聋自愈。

  心血亏损耳窍失养案

  赵某,女,34岁。初诊于1986年12月25日。左耳连续性鸣响,声调低沉,时轻时重,眩晕,其程度与耳鸣声响程度成正比,听力下降。舌苔薄,脉细。检查:鼓膜未见异常。干氏认为耳鸣者非实则虚,眩晕则“无虚不成眩。”此虚非肾虚,盖寄窍于耳之心血亏损使然。取养血宁心手法,四物汤加味。处方:熟地黄10g,川芎3g,当归10g,灵磁石30g(先煎),栀子仁10g,酸枣仁10g,补骨脂10g,山药10g,五味子10g。嘱无外感可连服20剂。

  1987年2月26日二诊:药后耳鸣响声逐渐下降,眩晕消失,但晨起有舌麻,心慌,舌少苔,质稍红,脉细。干氏取养血宁心之法,以舌质示意,应当旁顾心阴。处方:熟地黄10g,莲子(杵)10g,当归10g,柏子仁10g,麦冬10g,白芍10g,山药10g,太子参10g,自加桂圆肉5个,五味子10g。仍进20剂。

  1987年3月18日三诊:诸症消失,已获全效,为巩固疗效,再进20剂。

  按:干氏认为,心血亏虚可导致耳鸣耳聋,特点为:耳鸣时轻时重,声调低沉,起病缓慢;全身症状伴见头晕眼花、手足麻木、视物模糊、舌质淡、唇苍白、脉细等;局部检查:耳膜可无异常。治当养营补血,常用方有四物汤及归脾汤等。此例患者病史近1年,曾进服过六味地黄、杞菊地黄、天麻钩藤饮、耳聋左慈丸、知柏八味、金匮肾气丸等,疗效时有时无,或有效而不著,乃未顾及心之营血而然。考肾开窍于耳,心寄窍于耳,心肾同窍于耳;心主血,肾藏精,精血同源,相互化生。故补心血以疗虚鸣,在所为宜。案中熟地黄、川芎、当归养血,心主血,血旺而心自得养;补骨脂、山药、五味子益肾精以滋心血;心主火,心血不足易生火,故佐栀子仁以泻心火;酸枣仁养心安神;灵磁石补肾,潜阳止鸣。

  二诊时,耳鸣、眩晕好转,有晨起舌麻,仍属心血不足。故续以熟地黄、当归、白芍养血以补心;莲子、山药健脾益肾,脾肾强则精血生;五味子、麦冬、太子参益气养阴以补心;柏子仁、桂圆肉养血安神以宁心。

  气血亏虚瘀阻耳窍案

  赵某,女,65岁。诉自1993年患美尼尔氏病后,双耳听力渐降,鸣响无宁日,如蝉鸣不息。面白神疲,时头晕,头痛。检查:双外耳正常,鼓膜内陷,混浊。舌淡暗,苔薄白,脉弦细。证属气血亏虚,血瘀耳窍。治以益气养血,化瘀通窍。方药合四物汤与通窍活血汤于一炉。

  处方:当归l0g,丹参10g,熟地黄l0g,白芍6g,红花6g,桃仁6g,益母草10g,路路通l0g,石菖蒲6g,大枣3枚。日服1剂。

  7剂后复诊:精神好转,耳鸣减轻,无头晕,按原方去益母草,加党参l0g,连服20剂,耳鸣明显改善,听力有所提高;续以上方加减,调治3个月,耳鸣基本消失,嘱继续门诊调治。

  按:本例患者为梅尼埃病所致耳鸣耳聋,且以耳鸣症状为著。梅尼埃病之间歇期多属虚证,或以虚为主,虚实夹杂。此例患者即是气血亏虚为主,兼血瘀耳窍。故治以益气养血,化瘀通窍。用四物汤合通窍活血汤加减。方中当归、熟地黄、白芍、大枣养血;丹参、红花、桃仁、益母草活血化瘀;路路通通络;石菖蒲通窍开闭。二诊时药已奏效,去益母草而加党参健脾益气。

  气滞血瘀耳窍失利案

  陈某,女,59岁。双侧耳鸣,左重右轻,已半年余。服滋阴泻火中药无效。刻下鸣声有节律,自感与心跳同步。查见鼓膜轻度内陷,右侧混浊变硬。舌有紫气,苔薄白,脉平。暂从化瘀通络求之:当归尾、葛根、桃仁各10g,赤芍、红花、泽兰各6g,乳香、没药各3g,乌药5g。

  10剂后复诊:鸣声辍息,但停药后鸣声又作,程度见轻。知药中病机。处方:上方加黑芝麻10g,胡桃肉5个,连服10剂后诸症消失,未再发。

  按:患者辨证依据不充分,干氏根据医理与临床经验,从气血瘀滞,窍络痹阻认识。治以化瘀通络。方中当归尾、葛根、桃仁、赤芍、红花、泽兰活血化瘀;乳香、没药、乌药行气活血。黑芝麻、胡桃肉滋补肾元。

  心火上扰清窍失利案

  徐某,女,46岁。1991年7月5日初诊。右耳鸣响1年多,为持续性、音调高、音量小,对外来噪音拒绝,闻到后心烦,疲乏后及情绪波动时加重,心悸手颤,右重左轻,近来头痛伴有脑鸣、舌薄苔、质有红意、脉平等。证属心火旺盛,上犯于耳,盖心寄窍于耳。取清心养营:生地黄、淡竹叶、白茅根、柏子仁、当归、丹参、益母草、菊花各10g,朱灯心3扎。

  1991年7月12日二诊:药进7剂,鸣声无息,但往昔因鸣声扰而不能安眠之状已得改善,而闻噪声心烦仍然,手颤可以自主一些,其余无变化,自觉舌底部冒火感,两掌焦灼,得食作胀,舌苔薄,脉平。药后已稍有良好反应。可能量之未及而难以明显,前方仅在离火,未及坎火,今当调整一二。生地黄10g,黄柏3g,知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹参、桑椹子各10g,朱灯心3扎。8月9日三诊:上月处方进服未辍,耳鸣改善,脑鸣消失,掌心也随鸣响之宁静而热退,现已能正常上班。进清心养营益肾之剂,确有佳兆,理应踵进。原方又进10剂,耳鸣已止。

  按:本例患者为神经性耳鸣,证属心营不足,心火偏旺、火性炎上所致。《素问·金匮真言论》说:“南方赤色,入通于心,开窍于耳。”《医贯》又有“心为耳窍之客”。若忧愁思虑则伤心,心虚血耗,耳窍失养,故心慌、耳鸣,血脉失养致手颤。故治以清心养营。首诊方中,生地黄、淡竹叶、白茅根、朱灯心清心火;柏子仁、当归、桑椹子养心营;心主血脉,心营不足,可致脉络瘀滞,故用丹参、益母草养血(营)和营化瘀;心火偏旺者,心肾不交,故加黄柏、知母滋肾降火;菊花清肝,止头痛与脑鸣。

  心肾不交耳窍失利案

  李某,男,21岁。右耳鸣如蝉、朝轻暮重、头晕乏力、难寐心烦、口干咽燥、不欲多饮、大便偏干,多次治疗未效。查见右耳鼓膜轻度内陷,音叉检查见两耳气导骨导均无明显下降。舌红少苔,脉细弦。证属肾阴亏虚,心火偏旺。治当泻离填坎:黄连1。5g,木通3g,灯心3扎,酸枣仁、熟地黄、麦冬、丹参、茯神、菟丝子、覆盆子各10g。上方10剂而安。

  按:《辨证录·耳痛门》卷3说:“凡人心肾两交,始能上下清宁,以司视听,肾不交心与心不交肾,皆能使听闻之乱。然而肾欲上交于心,与心欲下交于肾,必彼此能受,始庆相安。倘肾火大旺,则心畏肾火而不敢下交;心火过盛,则肾畏心焰不敢上交矣。二者均能使两耳之鸣。但心不交肾耳鸣轻,肾不交心耳鸣重。”

  本例患者病机从阴虚火旺,心肾不交,耳窍功能失利认识。方中熟地黄、麦冬、菟丝子、覆盆子补肾滋阴;黄连、木通、灯心清心降火;丹参、酸枣仁、茯神养心安神。全方合用,共奏滋阴补肾,清心降火之功。(李凡成 湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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