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  •王鸿士根据病毒性肝炎的发病特点,借鉴历代温病医家的学术思想,运用三焦、卫气营血、脏腑辨证形成了丰富的治疗方法。

  •王鸿士执简驭繁,在治疗急慢性肝病上形成了察传变、祛伏邪、固阳气、护阴精、调阴阳的独特治法,祛伏邪为治标之策,而固阳气、护阴精为治本之方。

  王鸿士(1919—1985),祖籍河北省武清人。幼承家学,1940年就学于北平国医学院,师从京城四大名医之一孔伯华。1944年,拜前清宫御医瞿文楼为师,得其真传。1952年,创办并主持石景山衙门口联合诊所。1956年,调入北京中医医院内科,曾任北京中医研究所副所长、北京中医医院内科副主任、中华全国中医学会理事等。

  王鸿士一生治学严谨、勤奋刻苦,是当代著名的中医大家。其业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症,尤擅以辨病辨证之法论治肝、胆、脾胃消化系统疾病。王鸿士勤求《内经》《难经》《伤寒》《金匮》之旨,吸收当代温病学研究成果,博采历代医家之长,结合多年的临床实践,形成了独特的伏邪温病理论。

  发经典之隐,参温病之法,创察传变、祛伏邪、固阳气、护阴精、调阴阳的独特理论体系

  王鸿士根据肝病、特别是病毒性肝病的发病特点,认为急慢性肝炎的发生、发展及预后,都与阴精、阳气、伏邪三者密切相关,疾病发生的过程就是三者相互作用、相互影响的过程。

  肝炎亦是温病

  王鸿士认为人体的正气主要包括阳气和阴精。如《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”又言:“故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也。”王鸿士在强调阳气在人体正气中重要性的同时,也不忽视阴精的作用。他认为阳生于阴,由静而动,阳卫外为阴之固。在肝病的发生和治疗中尤其强调“阴精”的作用。如《素问·金匮真言论》言:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”由于阴精固藏,温邪不得留恋,因此春不病温。若“风客淫气”侵犯机体,就会导致阴精消亡,此乃“邪伤肝”。《素问·生气通天论》又言:“冬伤于寒,春必温病。”根据急慢性肝炎的临床表现,王鸿士认为肝炎亦是温病的一种,是由于冬伤于寒,阴精不足,阳气失其位,邪气留连,而成为“伏邪”,至于春,少阳胆气升发,阴精愈显不足,“伏邪”外散,正邪相争,而发为温病,此即肝炎发作期。

  治肝当求阳明和太阴

  阳气上升、阴精下降以及二者之间的和合在肝病的治疗中有着极其重要的作用,王鸿士认为脾胃是和合二者的关键。《内经》云:“厥阴不治,求之阳明。”《金匮要略》亦言:“见肝之病,当先实脾。”王鸿士发明经旨,认为治肝当求阳明和太阴,调阴阳升降,即升脾阳和降胃阴,如清代医家黄元御所言:“肝气宜升,胆火宜降。然非脾气之上行,则肝气不升;非胃气之下行,则胆火不降。”此为治肝降脾升胃之至言。

  急慢性肝病临床表现千变万化,证型亦很难统一,治疗方法多种多样。王鸿士执简驭繁,形成了察传变、祛伏邪、固阳气、护阴精、调阴阳的独特治法,祛伏邪为治标之策,而固阳气、护阴精为治本之方。

  运用三焦、卫气营血、脏腑辨证,形成完整的伏邪温病理论和治疗方法

  湿热伏邪郁于体内,又有外感六淫和内伤七情的影响,加之个体先天禀赋之不同,导致五脏六腑气机升降失常,形成肝病的不同临床表现。王鸿士根据病毒性肝炎的发病特点,借鉴历代温病医家的学术思想,运用三焦、卫气营血、脏腑辨证形成了丰富的治疗方法。

  三焦辨证在肝病治疗中的运用

  吴鞠通在《温病条辨》中创立了理、法、方、药完备实用的三焦辨证体系,为温病和内伤杂病的辨证论治提供了理论依据和规范。王鸿士把温病三焦辨证论治思想引入肝病的治疗,认为湿热为患是各种肝病发生的根本原因。

  湿热之邪侵及人体,正邪相争,伴随着疾病的发展,在上、中、下三焦有不同的证候。肝病的治疗也应根据三焦的生理特点及病邪侵及的不同部位辨证论治。王鸿士根据三焦的生理特点,参照吴鞠通确立的“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”原则,创制了多种治疗肝病的方法。

  湿热在上焦

  肝病急性期多为湿热之邪侵及上、中焦,也有一些以上焦证候表现为主,进而湿热之邪内传中焦,中焦气机不利,升降失常。或由肝失条达,肝木克脾土,脾失运化,出现湿热蕴积中焦。若误治失治或机体正气不足,湿热之邪缠绵难愈,则脾失运化,生痰致瘀,或湿热之邪入于下焦,耗精伤液,导致肝肾津液不足,从而以下焦证候表现为主的鼓胀等证。

  王鸿士治疗黄疸初起,临床表现以上焦肺卫为主要表现者,师法仲景麻黄连翘赤小豆,用麻黄、杏仁、生姜辛温宣发,解表散邪,连翘、桑白皮、赤小豆清热,祛湿,解毒以退黄,甘草、大枣甘平和中以防湿热之邪内陷入里,可散外邪又可内清湿热。湿热之邪在上焦者,王鸿士多选用轻清芳香之品,使湿热之邪从上焦而解,且选用少量健脾之品,以安未受邪之地,防止外邪入内。

  湿热在中焦

  湿热之邪由上焦内传入中焦或直接侵袭上中二焦,表现为黄疸较重、恶心、厌食油腻、口渴、食欲不振、小便短赤、大便秘、脉弦滑有力、舌苔黄厚腻等症状。王鸿士多采用苦辛相配,治以清热利湿、芳香疏气之法,以恢复中焦升降,升者自升,降者自降,使中焦之升降达于平衡。

  若出现周身发黄、发热、食欲不振、恶心、厌油腻不明显、少腹胀、皮肤发痒、小便短赤、时有溺灼热感及刺痛、脉弦滑稍数、舌苔白等以湿热偏于中下二焦为主要表现者治疗则以利湿为主、兼用清热凉血之法。

  王鸿士在治疗中焦湿热时还注重辨别湿与热的轻重,湿重热轻型多表现为脘腹胀满、小便频数、尿短黄、渴不思饮、食欲不振、身重腿沉、时有浮肿或便溏、脉弦滑数、舌苔白等,治疗以利湿为主,疏气为辅,兼以清热之法。热重湿轻型表现为面目俱黄、口苦口干思饮、脘闷心烦、不思纳食、恶心厌油腻、溲黄、身热、大便干燥、脉弦滑数、舌苔边白种黄厚等症状,治疗则以清热为主、佐以渗湿。王鸿士提倡应用利湿清热,活血芳化之法,运用三仁汤合茵陈五苓散治疗湿热滞留于上中二焦之证宣上、畅中、渗下,使湿热之邪从上、中、下三焦而出。

  对于湿热弥漫三焦,且热重于湿,临床表现为黄疸重,恶心,呕吐,厌油,发烧口渴,便干,尿赤,脉弦滑数,苔黄厚而燥者,则治以清利湿热,活血解毒,芳香透表之法,方用栀子柏皮汤、白虎汤、藿香正气散和龙胆泻肝汤加减。

  对于湿热炽张,热入心包,临床出现烦躁不安,神识昏迷者,则治以清热解毒、利湿、开窍之法,在选用清热利湿解毒中药的同时加用局方至宝与牛黄清心交替使用。

  湿热在下焦

  肝病以中焦湿热为因,倘病邪久留不去,邪恋正伤,就会影响脏腑气血功能失调,逐渐导致脏腑气血亏损。湿邪黏腻,伤气伤阳,脾阳受伤影响脾胃运化,脾失健运以致肾气不盛,阴精失充,热邪性燥伤阴耗血,肝郁化火肝阴也易炽伤。是以湿热郁久,不仅可使脾阳不振,又可影响气血生化不足,衰弱日甚,或原病脾肾阳虚,湿从寒化转而形成阴证。渐渐侵及下焦之肝肾,使病情演变多端,出现痰、瘀、毒、虚等各种各样的临床表现,而其本则为肝、脾、肾之不足,其标则为痰、毒、瘀之蕴结。而脾主运化水湿,肺主气利治节,肾主液而行水。凡五气所化之液悉属于肾,津液所行之气悉属于肺,转输二脏,利水生津,悉属于脾。肺、脾、肾三脏一虚,就会导致水液代谢失常,而产生肝硬化腹水。如《沈士尊生》所言:“臌胀病跟在脾,脾阳受损,运化失职,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混,隧道不通,郁而为热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀。”因此王鸿士认为,肝硬化腹水究其根本在于中焦之湿热移于下焦,导致肝、脾、肾之不足而引起,其间又会有痰、毒、瘀等病理产物。湿热之邪侵及下焦,王鸿士在治疗过程中强调首先应分清虚实,治疗分为清除余邪、扶正补虚和调整气血等方法。

  卫气营血辨证在病毒性肝炎治疗中的应用

  王鸿士认为病毒性肝炎是一种伏气温病,属于疫病的一种,具有一定的传染性和流行性。疫毒之邪侵及人体的皮毛脏腑,其传变符合瘟病卫气营血变化的规律。

  卫分证

  病毒性肝炎急性发作期,湿热疫毒邪首犯卫分,出现发热、恶寒、头痛、身疼、汗出、乏力、胸脘痞闷、食少、腹胀或便溏、尿黄、舌淡红、苔薄白或薄黄而腻、脉浮数或濡等症。因其夹风、寒、湿邪气之不同,会头身肢节冷痛、头重身困、四肢酸疼痛等症状。从症状特点来看,王鸿士认为其病机当属温邪夹湿侵袭人体。因其夹内湿,治疗则宗“清热必兼渗利之法”,用药不可太凉,以免遏伏病邪而不易外解,且忌用辛温之剂,治疗多用麻黄连翘赤小豆汤为主方进行加减,兼有表证时多选用藿香、佩兰、薄荷、白芷等芳化清热解表。湿热疫毒之邪在卫分期一般时间较短,且不宜诊察,所以邪在卫分时,及早诊断、正确治疗,阻断湿热疫毒之邪的传变是病毒性肝炎急性发作期诊治的关键。

  气分证

  风温病初起,发热而微恶寒者邪在卫分,不恶寒而恶热者,小便色黄,则已入气分矣。气分证多由卫分证转化来,但也有邪气直入气分者,但病毒性肝炎大多数病例卫分证过程很短暂,气分证过程很长,而且各种症状错综复杂,这主要与湿性黏滞的病理特点有关。湿热之邪留连气分,邪正相争,正气不能抗邪外出,邪气亦不能内陷深入,导致其病程较长。

  王鸿士把湿热入于气分证分为湿重热轻型和热重湿轻型两种证型进行辨证治疗。湿重热轻型:症见面目俱黄、身热不扬、午后夜间热甚、脘腹胀满、小便频数、尿短黄、渴不思饮、食欲不振、身重腿沉、时有浮肿、便溏、脉弦滑数、舌苔白。热重湿轻型:症见面目俱黄、口苦口干思饮、脘闷心烦、不思纳食、恶心厌油腻、溲黄、身热、大便干燥、脉弦滑数、舌苔边白种黄厚。辨证:湿困脾阳、运化失职。湿重热轻型治疗以利湿为主、疏气为辅、兼与清热。热重湿轻型治疗以清热为主、佐以渗湿。对于经久不愈,邪热留连气分者,王鸿士主张运用益胃之法进行治疗,即用轻清之品清气生津,宣展气机,益胃之气阴不足,祛胃之湿热实邪。

  营分证

  《温热经纬·湿热病篇》曰:“湿热证,壮热口渴,舌黄或焦红,发痉,神昏谵语,邪灼心包,营血已亏,宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。”邪入营分可由卫分、气分逐渐传变而来,或有正气未衰,疫毒湿热过盛,直趋心营,扰动心神,或疫毒湿热酿生痰浊,邪与痰结,蒙蔽心窍者。治疗以清热解毒、利湿、开窍之法,配合以局方至宝丹与牛黄清心,以清热开窍、镇痉安神。

  血分证

  血分证大多为湿热疫毒之邪,日久不去,耗气伤津,热迫血行,气不摄血,导致出血,或湿热疫毒之经卫分、气分、营分后很快深入血分,而出现动血、出血的症状,此时患者黄疸迅速加深,手掌红赤,极度乏力,伴有出血或严重出血倾向等重症肝炎的症状。病情进入血分证后,病情变得更为复杂,瘀毒或与痰结,或与水结,或阻滞气机,或扰乱神导致脏腑功能失调,气血津液代谢失常,疫毒湿热与痰瘀胶结,终致反复发作,或时起时伏,缠绵难愈,病情持续迁延,或呈慢性化发展态势,或动血耗血,且瞬息万变。治疗首先应分清虚实,虚证多为肝肾不足,气滞血瘀,多兼有湿热余邪治疗以育阴软坚,活血化瘀,佐以理脾之法。实证应采取,急则治其标之法,先祛湿热疫毒之邪,然后再扶正以治其本,清热解毒祛湿之法,可选用甘露消毒方、清瘟败毒饮、清营场等加减,对出现神志改变者,可加用安宫牛黄丸或至宝丹等。

  脏腑辨证在肝病治疗中的应用

  王鸿士在继承和发扬温病三焦辨证,在肝病治疗重要作用的同时,也强调脏腑辨证在慢性肝病诊治过程中的作用。从病因方面而言,王鸿士认为热之毒邪只是造成慢性肝炎的外因,其内在的因素在于患者正气的虚弱,脏腑气血的不足或偏跛,正如内经所言“邪之所凑,其气必虚”,就是强调了内因的重要作用。王鸿士认为,慢性肝炎正气虚弱,主要指肝、脾、肾三脏和气血两方面的失调,且肝、脾、肾三脏和气血两方面是互相联系和互相影响的。因此在慢性肝炎的治疗上,除了清热除湿外,还要重点调理肝脾肾及气血的失调。

  肝炎急性期,由于邪气实是主要矛盾,因此治疗上必须以驱邪为主。在急性期向慢性期转变的过程中,多表现为邪气实和正气虚同时存在,治疗上应该扶正和驱邪并用,而到了慢性期后,人体的正气虚是主要矛盾,所以治疗应以扶正为主,适当加以驱邪。

  在慢性肝炎的发病、治疗及转归过程中王鸿士特别注重脾胃的作用。因为脾胃为后天之本,气血生化之源,气机升降之枢纽。且脾又为太阴湿土,同气相求,湿热之邪侵袭,首犯脾土,湿热中阻,肝胆气机不利,湿热蕴积肝胆,肝脾疏运失司,胆汁不循常道,泛溢于肌肤而发为黄疸,此为急性黄疸发病之因。素体脾胃之阳不足,湿热之邪久蕴,脾胃之阳受损,无力抗邪,必导致湿热之邪稽留不去,为湿、为痰、为瘀,或内传入下焦,为癥、为瘕、为聚而变生多端,或脾胃不足,脾湿土壅,导致肝失条达,肝气郁结,导致临床上常见肝郁脾虚之证候。或脾胃亏虚,运化失常,气血生化乏源,血行不畅,出现气虚血瘀之证候,若脾虚失于统摄,脉络不能裹血,则可见出血症状。

  湿热之邪侵及中焦脾胃,脾失健运,亦会导致脾胃之阴的不足,肝肾之阴乏源,导致肝肾之阴亏虚,或者湿热之邪传入下焦,导致肝肾之阴受灼,亦可导致肝肾阴虚。因此,王鸿士在治疗慢性肝病的过程中首先强调要分清虚实,实多则之于湿、热、痰、瘀等病理产物,虚多责之于脾、胃、肝、肾等脏腑。

  王鸿士通过长期的临床实践,形成了具有特色的治疗肝病的学术思想,值得我们深入学习继承和发扬。(戚团结 首都医科大学附属北京中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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