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  虚劳在古代医籍中亦称作虚、劳、劳伤、劳损、虚怯、虚损等,属于虚证范畴。虚劳由先天禀赋薄弱、后天饮食起居失调、劳倦过度、情志失调、大病久病、失治误治所致,其中由七情五志所致的虚劳,相当于现代医学之与精神心理因素密切相关的疲劳、亚健康、慢性疲劳综合征及抑郁症、焦虑症等神经症,同郁证性疲劳一样(见本版 2019 年2月27日《郁证性疲劳的辨治》)属于郁证。

  只有明了郁证性虚劳的病因病机,才能理解此证在治疗时并非一味使用补益药,还需要疏肝解郁,并配合一定的非药物疗法。

  从脱营、失精看郁证性虚劳

  脱营、失精是古病名,始载于《素问·疏五过论》:“凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精……身体日减,气虚无精,病深无气,洒洒然时惊,病深者,以其外耗于卫,内夺于荣。”其临床特点为营卫虚弱、精气不足,症见神疲乏力。此病非外邪所中而得,多伴有人生际遇导致情志不畅。

  清代沈金鳌《杂病源流犀烛·内伤外感源流》阐述:“脱营失精,失志病也……血为忧煎,气随悲灭,故外耗于卫,内夺于荣也。盖人如愤恨必伤肝,思虑必伤脾,悲哀必伤肺。若后贫后贱之人,忧愁思虑,愤恨悲哀,无一不有,故内伤脏腑,伤则各经火动,并伤元气,日渐日深,病发则饮食无味,神倦肌瘦也。”忧愁、思虑、愤恨、悲哀多种情绪内伤脏腑,耗卫夺荣,气虚精减,终致神倦肌瘦。

  清代喻昌《医门法律·虚劳门》直指脱营失精可沦为虚劳:“脱荣失精,非病关格,即病虚劳。”说得再确切一点,脱营失精貌似虚劳,实为郁证。所以许多良医也难明其中原委,故《素问·疏五过论》告诫医生曰:“良工所失,不知病情,此亦治之一过也。”《医门法律》更是直白说明:“宜以渐治其气之结,血之凝,乃至流动充满,成功计日可也。医不知此,用补用清,总不合法。”所言皆强调治疗脱荣失精不可只知补益,此处调畅气血即有从郁论治之意。

  从脱营失精推而广之,但凡七情六欲感伤于心,虽童男室女也可得郁证性虚劳。宋代陈自明《妇人大全良方·调经门》:“世有室女、童男,积想在心,思虑过当,多致劳损”“此一种于劳中最难治。盖病起于五脏之中,无有已期,药力不可及也。若或自能改易心志,用药扶接,如此则可得九死一生”。清代顾靖远《顾松园医镜·虚劳》指出除童子室女外,鳏寡僧尼也易因情志不遂而病虚劳,曰:“虚劳之因,因于酒色者最多,其因于忧愁思虑,抑郁多怒者,复亦不少。所以童子、室女不生欢笑,及鳏寡僧尼易犯此病者,谓非针药之可治,必须消遣情怀,随遇皆安,然后疗治,庶能愈病。”此处治疗策略为“改易心志”“消遣情怀”,若非郁证情志病而何哉?

  从情志因素看郁证性虚劳

  明代汪绮石在《理虚元鉴·虚症有六因》提出七情所伤是虚劳的后天原因之一:“因后天者,不外酒色、劳倦、七情、饮食所伤。或色欲伤肾而肾不强固,或劳神伤心而心神耗惫,或郁怒伤肝而肝弱不复调和,或忧愁伤肺而肺弱不复肃清,或思虑伤脾而脾弱不复健运。”其在《理虚元鉴·知节》中进一步指出:“虚劳之人,其性情多有偏重之处,每不能撙节其精神。”

  明代张景岳《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损病源》中认为,虚劳乃悲忧伤肺、喜伤心肺、思伤脾、淫欲邪思伤肾、恐伤肾、怒伤肝、惊伤肝胆、色欲过度致劳损,以及劳倦罔顾致劳损、少年纵酒致劳损、疾病误治失于调理致虚损,强调情志所致虚劳以心为本。“凡劳伤虚损,五脏各有所主,而惟心脏最多,且心为君主之官,一身生气所系,最不可伤,而人多忽而不知也……第其潜消暗烁于冥冥之中,人所不觉,而不知五脏之伤,惟心为本。”

  清代吴澄在《不居集·各名家治虚损法》中提出虚劳辨证首先应了解导致虚劳病因的“三纲”“五常”。“三纲者,房劳伤,思郁伤,药伤”,明确将“思郁伤”作为虚劳的三大病因之一。他在《不居集·郁论》中提出了“抑郁成劳损”的观点:“盖情志拂抑,无不关于心,郁者心病也。童男室女、师尼寡妇,所欲不得,或先富后贫,先贵后贱,名利场中荣辱所关,或衣食牵累,利害切身,因而抑郁成劳损者,不知凡几,皆心之郁以致之也。”其在《不居集·虚劳虚损虚怯痨瘵辨症》中认为虚劳乃劳心致虚之谓:“劳者,劳倦内伤,妄劳心力谓之劳;虚者,精神不足,气血空虚谓之虚。”

  以上观点无不强调五志伤心抑郁可成虚劳。

  从五劳七伤看郁证性虚劳

  隋代巢元方在《诸病源候论·虚劳病诸候上》中有五劳六极七伤论。五劳指志劳、思劳、心劳、忧劳、疲劳;六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极;七伤指大饱伤脾、大怒逆气伤肝、强力举重及久坐湿地伤肾、形寒寒饮伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、大恐惧不节伤志。不难看出,五劳七伤大多由情志因素引起,多属情志病。

  宋代《圣济总录·虚劳门》认为五劳为五志感伤五脏、七伤皆为七情内伤、六极则为五志七情伤及机体的结果:“虚劳之病,感五藏则为五劳,因七情则为七伤,劳伤之甚,身体疲极,则为六极。”宋代陈言《三因极一病证方论·五劳证治》对“感五脏则为五劳”解释为:“五劳者,皆用意施为,过伤五脏,使五神不宁而为病,故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳,曲运神机则心劳,意外致思则脾劳,预事而忧则肺劳,矜持志节则肾劳。是皆不量禀赋,临事过差,遂伤五脏。”

  宋代杨士瀛《仁斋直指方论·虚劳》云:“精太用则竭,神太劳则惫,借是可以论病矣。夫人所以根本此性命者,气与血也。若男若女,气血均有,独不能保而有之,终日役役,神倦力疲,饥饱越常,喜怒失节,形寒饮冷,纵欲恣情,遂使五脏气血俱虚,此五劳之所从始也,六极七伤类焉。”

  故五劳七伤实乃五志七情伤及五脏气血精神而成虚劳。

  郁证性虚劳的临床表现

  虚劳无外乎气血阴阳亏虚,郁证性虚劳也不例外。《不居集·吴师朗治虚损法》曰:“心力俱劳之人,必气血俱伤。”《景岳全书·杂证谟·虚损》指出郁证性虚劳可有阴虚阳虚:“盖阳虚之候,多得之愁忧思虑以伤神,或劳役不节以伤力,或色欲过度而气随精去,或素禀元阳不足而寒凉致伤等,病皆阳气受损之所由也……阴虚者多热,以水不济火而阴虚生热也。此病多得于酒色嗜欲,或愤怒邪思,流荡狂劳,以动五脏之火,而先天元阴不足者,尤多此病。”

  气血阴阳亏虚可以表现出各种各样的临床表现。明代戴思恭《秘传证治要诀及类方·虚损门》列举计有:“五劳者,五脏之劳也。皆因不量才力,勉强运为,忧思过度,嗜饮无节,或病失调理,将积久成劳。其病头旋眼晕,身疼脚弱,心怯气短,自汗盗汗,或发寒热,或五心常热,或往来潮热,或骨蒸作热,夜多恶梦,昼少精神,耳内蝉鸣,口苦无味,饮食减少,此皆劳伤之证。”这些症状涉及多脏腑、多系统,其中许多是隐性郁证的临床特征,诊断时应考虑是否有情志因素致病的过程。

  清代陈士铎是窥破隐性郁证的学者之一。他在《辨证录》中一再使用“人以为……谁知是……”的句型来警示临证应避免郁证的漏诊。《辨证录·虚损门》曰:“人有终日劳心,经营思虑,以致心火沸腾,先则夜梦不安,久则惊悸健忘,形神憔悴,血不华色,人以为心气之弱也,谁知是心血之亏乎……人有易于动怒,虽细微饮食,琐碎居处,家人父子之间,无不以盛气加之,往往两胁满闷,其气不平,遂致头疼面热,胸膈胀痛。人以为肝气之盛,谁知是肝血之损乎。”

  郁证性虚劳治疗方药

  调补脏腑阴阳气血是治疗虚劳的常用原则。郁证性虚劳应着眼于对心、肝、脾、肾的从郁论治,诸如疏肝理气解郁、补益心气心血、温通心阳、养心安神定志、益气健脾养心、交通心肾等。

  《三因极一病证方论·五劳证治》以定心汤(茯苓、桂心、甘草、白芍、干姜、远志、人参)治疗心劳虚寒,惊悸,恍惚多忘,梦寐惊魇,神志不定。

  《医学入门·外集·杂病提纲·内伤·郁》以交感丹(茯神、香附)治疗“郁甚矣脱营”;对于“脱营郁结在脾者”,以温胆汤或二陈汤、越鞠丸调理。

  《辨证录·虚损门》以定神汤(人参、茯苓、白术、丹参、远志、生酸枣仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黄芪、当归、山药、甘草、白芥子)或龙齿安神丹(人参、麦冬、黄连、柏子仁、龙齿、炒酸枣仁、甘草、五味子)治疗用心太过、思虑终宵所致虚损,强调“治法必急救其心,而救心必以安神为主”;以卫主生气汤(人参、白术、麦冬、五味子、白芍、白芥子、炒酸枣仁、玄参)或益心丹(人参、当归、麦冬、炒酸枣仁、天花粉、五味子、远志、神曲、丹砂、菖蒲、菟丝子)治疗终日劳心、经营思虑所致的虚损;以逍遥散、加减生熟二地汤(生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、山茱萸、五味子、栀子、甘草)治疗易于动怒肝血不足之虚损。

  《不居集·郁论》:“心气一郁,而百病相因皆郁,宜用赵敬斋补心丸,并归脾汤……归脾者,治劳伤心脾之圣药也。”

  《杂病源流犀烛·内伤外感源流》以加减镇心丹(天冬、黄芪、熟地黄、酒当归身、麦冬、生地黄、山药、茯神、五味子、远志肉、人参、朱砂)、升阳顺气汤治疗脱营失精。

  清代顾锡《银海指南·虚劳兼目疾论》:“医思郁伤者,治以逍遥归脾为主。”

  清代洪缉庵《虚损启微·卷下》以逍遥饮(当归、芍药、熟地黄、酸枣仁、茯神、远志、陈皮、炙甘草)治疗“妇人思郁过度,致伤心脾,冲任之源,血气日枯,渐至经脉不调者”。

  有研究通过对48位金元至近代医家虚劳验案的诊治规律分析,发现从失意久郁、劳心太过辨治者占24%。在《中藏经》《千金方》《外台秘要》等25部中医古籍治疗虚劳的单方中,理气药占16%,安神宁志药占14%。

  当代中医亦有不少从郁论治虚劳的临床经验,用方有逍遥散、丹栀逍遥散、朱砂安神丸、天王补心丹、桂枝加龙骨牡蛎汤、自拟解郁汤等。

  郁证性虚劳的情志调摄

  郁证性虚劳根在七情五志,治疗不能单靠药物,应当重视情志调摄,如前述“改易心志”“消遣情怀,随遇皆安”。

  《中藏经·劳伤论第十九》指出虚劳的调摄要点:“调神气,慎酒色,节起居,省思虑,薄滋味者,长生之大端也。”

  《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损病源》指出要劝说患者改变价值观:“凡值此者,速宜舒情知命,力挽先天。要知人生在世,喜一日则得一日,忧一日则失一日。但使灵明常醒,尚何尘魔敢犯哉!及其既病,而用参、芪、归、术、益气汤之类,亦不过后天之末着耳,知者当知所先也。”

  《不居集》是一部阐述虚劳因机证治的重要著作,书中提出防治要在调摄情志:“调息寡言,肺金自全。动静以敬,心火自定。宠辱不惊,肝木以宁。恬然无欲,肾水自足。又曰:心牵于事,火动于中,有动于心,必摇其精。心调则息自调,心静久则息自定,息机以养心,死心以养气。此调病之无上一乘也。”提出虚损(劳)者应戒房室、戒利欲、戒恼怒、戒多言、戒肥浓、戒风寒;方法包括却妄、远色、贵达、调息、除烦、节食、酌饮、慎劳、惩忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自贵、能断,做到以上胜于服药。还举例说明:“曾有友人虚怯羸弱不堪,参附服过数十斤,终无益处。后静坐调息不语,如是三年,精神倍加,体气健忘胜前。此寡言语之验也。”

  《理虚元鉴》也是一部对虚劳因机证治有重要阐述的著作,认为虚劳者每不能撙节其精神,宜根据患者的不同的性情特点进行有针对性的情志调摄,如:“须各就性情所失以,宜节忿怒以养肝;在躁而不静者,宜节辛勤以养力;在琐屑而不坦夷者,宜节思虑以养心;在慈悲而不解脱者,宜节悲哀以养肺。此六种,皆五志七情之病,非药石所能疗,亦非眷属所可解,必病者生死切心,自讼自克,自悟自解,然后医者得以尽其长,眷属得以尽其力也。”还进一步指出:“二守者,一服药,二摄养。二者所宜守之久而勿失也……起于色者节欲,起于气者慎怒,起于文艺者抛书,起于劳倦者安逸,起于忧思者遣怀,起于悲哀者达观,如是方得除根。”

  《医述·杂证汇参·虚劳》强调医养结合:“劳于力作者,当逸之以安闲,而甘其饮食,和其气血;劳于思虑者,当屏思却虑,药之以养心;劳于房帏者,当远房帏,滋肾水,尤当照顾脾土。”

  情志调摄、医养结合对防治虚劳具有重要意义。此亦反证情志内伤所致虚劳实为郁证。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

 (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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