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  张琪(1922—2019),首届国医大师,白求恩奖章获得者,国务院首批享受政府特殊津贴专家,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师,著名中医理论家、临床家、教育家。张琪从医70余年,积累了丰富的临床经验,创造了大量行之有效的治法、方药。他医术精湛,疗效卓著,擅长治疗内、妇儿等各科疾病,尤其是在内科杂病的治疗独具匠心,一些疑难重症常应手而瘥。他精于辨证,用药灵活,锐意创新,不泥于古。笔者结合张琪书稿,以及带教时所讲的用药思路,回顾张琪应用经方的思路与特点。

  忠于原文,结合临床

  仲景之方,因其疗效卓著,后人称为经方。其特点为选药精准,配伍法度严,疗效卓著,所以被誉为“众方之宗,万法之祖”。仲景之书,一丝不苟,研究其方药首先需要忠于原文,仔细推敲,前后互参。仲景之学,皆从实践中来,只有把原文与实践有机地结合起来,才能领悟到其中奥妙。

  张琪曾治一女患者,28岁,产后烦躁不得入寐,凡安神养心及西药镇静催眠之药皆不效。详细询问病情后了解到,此病得之于初产难产,既有恐惧,又有五志过极。症见心下急,烦而呕,饮食不能下咽,舌苔白燥,脉象弦滑有力,此少阳兼阳明胆、胃实热上冲之证。符合大柴胡汤证原文“呕不止,心下急,郁郁微煩”。故予大柴胡汤原方,一剂呕止,心烦减,有睡意。又服一剂,大便通,心烦大减,能入睡三小时。后继服二剂痊愈。

  又治一女患者,37岁,眩晕,行路足软欲仆,久治不效,求诊于张琪。刻下见其面色白光白,舌嫩苔白润,脉沉有力。张琪恍悟《伤寒论》有“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地,……”。本病人欲仆,实振振欲擗地也,遂投以真武汤治之,连服3剂大减,继续治疗而愈。

  张琪还曾治一五旬女患者,一日起床后突然头眩晕,颤动不止,自觉有气体上冲,冲则肢体振颤抖,脉象沉而有力。西医诊断为:“脑动脉硬化,基底动脉供血不全”。因思《伤寒论》67条“伤寒,若吐若下后,心下逆满气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”与本证符合,故处方药:茯苓40克,桂枝30克,白术20克,甘草15克,加泽泻25克。患者连服3剂,气体上冲感及颤动、眩晕皆大减,继服10余剂而安。

  再如厚朴生姜半夏甘草人参汤。原书谓治“汗后腹胀满”。从药物结构上看,乃属脾虚气滞腹胀,为消补兼施之剂,且消多于补,故补而不壅。张琪治一患者腹膨胀如鼓,按之濡,经西医检查无器质性变,但腹膨胀难耐,痛苦异常。投以此方,患者连服6剂后腹胀消。

  案例一主症为心下急呕而烦,案例二为振振欲擗地,案例三为头眩气上冲,身振摇,案例四为腹满按之濡。张琪均选用经方治疗,效如桴鼓。他认为读仲景书必须在原文上下功夫,特别是在关键处须仔细推敲。陈修园说:“经方愈读愈有味,愈用愈神奇,凡日间临症立方,至晚间一一于方查对,必别有神悟”。

  以方类证,灵活加减

  《伤寒论》112方,每一方都具备一系列证候为适用范围,故后世以方名证,如麻黄证、桂枝证、承气证等。这种以方名证的特点,体现了辨证论治、理法方药既有一定范围标准的原则性,随着证候的变化,可以增减的灵活性,在一定程度上反映了《伤寒论》内容的精萃,所以一直被后人奉为圭臬。

  以桂枝汤类方为例,解肌祛邪、调和营卫,用微汗祛邪,邪去则营卫和而愈。此方治疗虚人感冒,自汗、发热、脉浮弱,舌苔白薄润颇效。本方用法非常重要,必须恪守原方后服法。桂枝汤加重桂枝用量则温寒降逆止冲以治奔豚;加附子则温阳和卫以固表止汗;加葛根则直入经输以解肌祛邪;加芍药则抑肝温脾,以治太阴病之腹满而痛;加大黄泻热结而治腹满实痛;加厚朴、杏仁以解肌和表降逆平喘。在桂枝汤的基础上,随着药物的增味而其作用与主治就迥然不同,可见古人制方之严密,用药精细足为后人所师法。

  除上七方外,尚有桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤,桂枝甘草汤。从桂枝甘草汤来看,柯琴论述较为详尽:“此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气生心液,甘温相得,斯气血和而悸自平。不须附子者,以汗虽多二未至阳亡,不须芍药者,以汗已止而嫌其阴敛也”。还有,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤比之桂枝甘草龙骨牡蛎汤病因病机皆同,只是此重彼轻,浮阳外越则一,故用龙骨、牡蛎收敛浮阳。此证的狂为虚狂,与实热之狂不同,当从舌脉等鉴别。桂枝新加汤(桂枝加芍药生姜人参汤),此方乃桂枝汤之变法,纯属汗后表虚身疼痛,故提示脉沉迟以表明属虚而非外邪不解,重用芍药、生姜,又加人参。凡属表虚,气营不足的身疼痛皆可用。小建中汤原文《金匮要略・血痹虚劳篇》“虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”此证乃阴阳不和、营卫失调之证。阳不能与阴和,则阴寒独行,为里急,为腹中痛;阴不能与阳和则阳以其热独行,为手足烦热,咽干口燥。阴阳不和,非同阴阳之偏盛,故不能以寒折热或以热除寒。唯重用芍药合饴糖、甘草、酸甘化阴而和阳,俾阳就于阴,再用桂枝生姜辛温助阳而和阴,使阴就于阳,阴阳和,营卫调,则诸症自愈。另外,《金匮要略》:“虚劳里急诸不足”方选黄芪建中汤。

  详审病机,明了方义

  读仲景书用其方,既要忠实于原文,又不要被其束缚,“遵古而不泥于古”。因为仲景在当时所治之病毕竟受着历史条件所限,有好多病不能躬亲体验,不可避免地存在着一定的局限性。所以,运用仲景方贵在审病机,明方义,运用其理,提高临床疗效,扩大应用范围。古今研究仲景学说的医家多是在扩大应用范围上获得成果。这实际上是发展和丰富了仲景学说的内容。例如,大承气汤在《伤寒论》用以治阳明腑实证,有通腑泄热,荡涤胃肠之功效。根据通腑泄热的作用,凡属实热内结不论何病均可用之。

  张琪曾治一肺性脑病患者,神志不清谵语,询问家人知四日未大便,按其腹部硬满拒按,予大承气汤二剂,大便通而神志转清,终获痊愈。

  还有一眩晕病人,头眩如坐舟车,经某医院诊为美尼尔氏综合征,多方治疗罔效,张琪见其面色青暗,手足厥冷,脉沉舌润,予吴茱萸汤加半夏、陈皮、数剂面。原方治“干呕吐涎沫”之头痛,今移用于治疗眩晕面获效,关键在于掌握了肝寒犯胃,浊阴上逆的病机,用吴茱萸汤温肝寒,降浊阴,头痛既可除,眩晕亦可愈。所以说贵在审病机明方义,病机方义明,则可异病同治,扩大应用范围。

  张琪曾用半夏泻心汤、甘草泻心汤合小陷胸汤治寒热互结型之胃、十二指肠溃疡。他认为此类痞证之病机为病程日久,胃热脾寒,特点是单用凉药或热药均不能治,甚或加重。张琪善用炙甘草汤治心律失常;真武汤、附子汤治慢性心衰,于方内加入丹参,桃仁、红花等,其活血强心之功更著;十枣汤与大陷胸汤治疗胸膜炎、腹膜炎、胸腔积液等形气实者,用之甚效,形气虚者可与参,术、苓合用,消补兼施,亦可奏效。在治疗肝硬化腹水时,患者便闭尿少,张琪常以甘遂、大戟、大黄与人参、黄芪、白术、茯苓合用,用后二便通利,小便增多,腹水随之而消,病情缓解。大黄黄连泻心汤治疗上消化道出血属热邪迫血妄行者,往往一剂知,二剂己,收效之捷出人意料。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗以胸满、心烦、惊悸、怔忡为主的神经精神系统疾病疗效卓著,适应症为心气虚少阳肝胆气都,心气虚则神不藏而浮越,肝胆气郁则痰热上扰,一虚一实相互交织。黄连阿胶汤治疗顽固性失眠,舌赤无苔,心烦不得卧,脉滑数,用以清心火,滋肾阴,使水火济,心肾交则愈。桃花汤原治便脓血,用以治疗结肠炎属滑泻日久不禁者,屡奏奇功。白头翁汤、葛根黄芩黄连汤治疗热性泻痢,理中丸治寒泻、乌梅治疗胆道虫症及久泻属于寒热错杂者多能收效。白虎汤治气分热盛证,竹叶石膏汤则主治“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”,属余热未清,气阴两虚而致胃气上逆之证。张琪认为竹叶石膏汤系白虎汤恢复期的加减方,白虎汤为大寒之剂,服1~2剂后不宜久服,若热未尽退,而转为低热可予竹叶石膏汤。张琪住院期间,学生到病房看望张琪,张琪在病榻上讲述自己因为高热39℃服用白虎汤后1剂即退热,微有腹泻随即停服白虎汤。同时告诫大家温热病治疗一要注意保津液;二要护脾胃。

  《伤寒论》的精华在于辨证和治疗,尤其方药之运用,可谓“启万世之法程”,为我们开辟了无穷的思路。张琪认为运用经方关键在于忠于原文、结合临床;以方类证,灵活加减;掌握病机、明了方义,则能运用自如,异病同治,扩大治疗范围。多年来,张琪临证有所得,心中有所悟,即笔之于书;研究有成果,实践有体会,即撰写成文。几十年如一日,从不懈惰。日积月累,积稿颇丰。作为晚辈后学,得承老师薪传,更应总结、传承、发扬张琪学生思想,造福患者。(吕波 刘娜 黑龙江省中医药科学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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