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  阳痿的病因,一般多认为是肾亏,治疗需补肾,常用肉苁蓉、淫羊藿、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等药壮阳。阳痿果真都是肾亏引起的吗?其实现代临床见到最多的是郁证性阳痿。

  许多医家基于肾藏精、主命门之火的理论,将遗精与阳痿同样概责之于肾虚为本。但也有很多文献指出,遗精多由情志因素伤及心肝脾肾而引起,其因机证治属郁证范畴。如同郁证性阳痿一样,诊治遗精当知郁证病因,不可一味补肾。

  郁证性阳痿的病因病机

  《素问·痿论》指出阳痿的病因病机:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿。”张介宾《景岳全书·阳痿》将其释义为:“凡思虑焦劳忧郁太过者,多致阳痿”“若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”“凡惊恐不释者,亦致阳痿”“忽有惊恐,则阳道立痿”。

  思想无穷意淫于外,则易心火旺盛;所愿不得,则易肝气郁结、肝郁化火。阳痿者多有默默低沉的精神状态,从表面上看似乎是命门火衰,其实是心肝郁滞之象。抑郁忧闷伤及心肝可影响阳刚之气,怀抱素郁是因,命门火衰是象。诚如沈金鳌《妇科玉尺》所云:“气郁者,肝气郁塞,不能生胞中之火,则怀抱忧愁,而阳事因之不振。”

  阳具乃宗筋所聚,宗筋之义有二,一是指三阴三阳循行于体表,起于四肢末端,会合于前阴部的经筋,即肌腱、韧带之类;二是指男子阴茎或泛指前阴部位。睾者囊中之丸为外肾,厥阴环而引之,肝气至则阳道昂奋而振、阴茎伸缩自如。西周《下经》云:“筋痿者,生于肝使内也。”阳痿与肝气是否正常疏泄关系密切。

  1985年第1版《实用中医内科学》将阳痿证型分为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注;2009年第2版时增加了主用逍遥散合四逆散加味治疗的抑郁伤肝证,可见对郁证性阳痿的重视度在增加。阳痿证候除了肝气郁结外,还有情志不舒导致损伤心脾、心肾不交等多种证候。

  郁证性阳痿的治疗方法

  许多古代医家告诫我们从郁论治是治疗阳痿的重要法则。明代周之干《慎斋遗书》提出用逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿;沈金鳌《杂病源流犀烛》提出宜达郁汤(升麻、柴胡、川芎、香附、白蒺藜、桑白皮、橘叶)加菖蒲、远志治疗阳痿;叶天士《临证指南医案》指出阳痿宜心脾肾兼治、展舒胆气解郁,“当从少阳以条畅气血。”

  《辨证录》以心肾不交为阳痿立论,提出以莲心清火汤(玄参、生地黄、丹参、山药、芡实、莲子心、麦冬、北五味子、天冬)治“心包火大动”之阳痿,以起阴汤(人参、白术、巴戟天、黄芪、北五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸)治“君火先衰,不能自主”之阳痿,以宣志汤(茯苓、菖蒲、甘草、白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天)、启阳娱心丹(人参、远志、茯神、菖蒲、甘草、橘红、砂仁、柴胡、菟丝子、白术、生酸枣仁、当归、白芍、山药、神曲)治“心火抑郁而不开”之阳痿。上述方剂中,养心安神药物的运用明显多于补肾药物。

  纵览治疗阳痿众多方剂,均不同程度含有龙骨、酸枣仁、茯苓、茯神、北五味子、柏子仁、麦门冬、远志、菖蒲等养心安神及疏肝理气解郁中药宣其抑郁、养心安神、通其志意,阳气舒而痿自起。

  对于郁证性阳痿治疗,有时不用药物解郁,单以情志开导亦有效。《景岳全书·阳痿》指出:“(治阳痿)然必大释怀抱,以舒神气,庶能奏效,徒资药力无益也。”能用疏导情志非药物方法治疗的阳痿,只能是郁证性阳痿。

  现代治疗阳痿的临床报道亦颇多以疏肝解郁通络、养血柔肝以及温肝益气法论治者,有以解郁安神汤为主配合心理疏导论治者,有以柴胡加龙骨牡蛎汤加减、四逆散加味论治者,皆暗示郁证性阳痿之成立。

  中医药治疗阳痿有优势

  《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》将阳痿主要分为心理性和器质性两大类。前者相当于郁证性阳痿。据调查研究发现,高达75.0%以上的勃起功能障碍(ED)患者存在心理问题。长期抑郁焦虑、情绪紧张会影响中枢神经系统释放神经递质,或激活肾上腺素能神经,释放去甲肾上腺素,使血管收缩,或使睾酮水平下降,从而抑制勃起。心理干预、抗焦虑等治疗方法广泛运用于对心因性勃起功能障碍的治疗。但是,抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物均有不同程度引起阳痿(曲唑酮例外)。枸橼酸西地那非对于部分心因性勃起功能障碍疗效并不尽如人意,尚需要配合心理治疗。因此,运用中药治疗心理性勃起功能障碍仍然存在巨大的医疗需求。在这种情况下,治疗不可一味补肾。

  心脾肝肾失常皆可致遗精

  肝主疏泄,肾主封藏。肝气郁结或肝郁日久化火,失却疏泄功能,易致肾失封藏,不但阳痿,还可遗精。“梦遗属郁滞者居大半(《杂病源流犀烛》)”“肝热则火淫于外,魂不内守,故多淫梦失精(《张氏医通》)”皆此之谓也。

  除肝郁外,用心过度、色欲太过或思色不遂等皆可致心乱神摇扰动精室,心不摄肾而遗精。故张介宾认为遗精之始无不由心,精为神动其因在心;苟欲惜精,先宜净心;既病求治,尤当持心为先,随证调理,方可治愈。朱丹溪主张用安神丸,龚居中主张用清心莲子饮。

  思虑伤脾也是引起遗精的重要原因,林佩琴《类证治裁》概括精炼为一句话:“思郁伤神,精滑。”思虑伤及心脾导致心肾不交,是引起遗精白浊的常见病机。

  但是长期以来,有关遗精肾虚不藏病机及补肾治疗的认识存在一些误区。首先,肾虚有先天与后天之分,后天性肾虚多因久病及肾,但临床上却鲜有因此引起遗精者。其次,遗精有虚证有实证,实证如湿热下注、痰火内蕴;虚证有命门火衰、肾阴亏损;还有虚实夹杂之证。第三,肾虚有真性肾虚与假性肾虚,所谓真性肾虚是指肾中精气阴阳不足,所谓假性肾虚即看似肾虚实非肾虚。就多数遗精而言,与其说肾虚是遗精的原因,毋宁说是遗精的结果。因此,不可一见遗精即判为肾虚而补肾。

  遗精由情志病因触发后,心火独亢于上而不能下交于肾,肾水亦不能上达于心以救心火,造成君相火旺而心肾不交。叶天士一言以蔽之:“精之藏虽在肾,而精之主宰则在心。”

  心肝肾三脏联动可致遗精

  除心肾不交外,遗精还存在心肝肾三脏联动病理机制。心之君火统领肝肾相火,心动则肝肾相火随之亦动,扰动精室。陈士铎与傅青主两位医家对肝在心肾不交中的特殊作用有独到认识,认为心肾不交多有肝气郁结,心肾交通离不开肝之疏泄。如陈士铎《辨证录》指出:“心欲交于肾,而肝通其气;肾欲交于心,而肝导其津。”“盖肝火泻则心火自平,肾水亦旺,势必心气通于肝,而肾气亦通于肝也。”《傅青主女科》也指出:“肝乃肾之子心之母也,补肝则肝气往来于心肾之间,自然上引心而下入于肾,下引肾而上入于心,不啻介绍之助也。此便心肾相交之一大法门,不特调经而然也,学者其深思诸。”以上说明肝主疏泄条达气机是心肾相交的“中转站”。是以林佩琴在《类证治裁》提出“安神固气,解郁疏肝”是治疗积想不遂所致遗精的重要方法。

  总而言之,遗精通常是七情不遂,思虑伤及心脾,通过心肾不交、肝失疏泄之心肝肾三脏联动机制失常的病机而致。

  郁证性遗精常见于临床

  遗精属于肾阴亏虚症见头昏目眩、耳鸣、盗汗、神疲乏力;属于肾气不固症见精神萎靡、畏寒肢冷、阳痿,属于脾虚不摄症见食少便溏、记忆力减退、少气懒言、身倦乏力;属于肝火偏盛症见烦躁易怒、胸胁不舒、口苦咽干;属于痰火内蕴症见胸闷痞胀、口苦痰多、少腹及阴部作胀。这些症状都是郁证或隐性郁证的躯体表现(见本报2018年6月20日四版《如何识别隐性郁证》)。

  许多医家从肝主疏泄情志着手论治遗精,所用方有四逆散、逍遥散加减、丹栀逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤以及自拟从肝论治方等。有医者认为遗精当从心论治,实则清心火,虚则补心火,提出遗精梦泄之从心论治5法,运用清心镇静法治疗遗精有效率甚高。还有医者主张安神定志,辅助滋养心肾,提出以“清”“镇”“固”三原则治疗紧张性遗精。

  非药物情志疗法治疗遗精更能说明遗精的郁证性质。张介宾强调防治遗精应该重视“净心”“持心”“使不知求本之道,全恃药饵,而欲望成功者,盖亦几希矣(《景岳全书》)。”徐春甫《古今医统大全·梦遗精滑门》也说:“情欲动中,只舒其情自愈,虽不药饵可也。”如此看来,非郁证性遗精而何?(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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