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  张从正,字子和,金元四大家之一,以善用攻邪而著称,认为病由邪生,良医疗疾,当先治其实,后治其虚,主张以汗吐下三法先攻其邪气,邪气去而正气自复。张德英,河北中医学院教授,认为膏粱厚味而致脾土壅实,脾实酿生痰浊之邪,流淫四脏,百病由生。主张从痰论治疾病,先祛痰邪,后治他病。笔者有幸侍诊张德英教授,亲见先生以痰证之论,攻邪取效,屡起沉疴。本文欲通过分析比较两位医家的学术思想,探索攻邪思想跨越时空的相承与发展,以飨读者。

  应时而生

  任何一个历史时期都有其时代特点并有与之相应的流行病,随之产生应时之医。张从正生活的金元时期,儒家学说长期处于思想伦理道德的统治地位,人们思想意识固执僵化,墨守成规,且唐宋以来之遗风陋俗未衰,在医药界表现出崇尚古方,推崇局方成药,喜用温补的情况,以致医者和患者皆是喜补而恶攻,“闻攻则不悦,闻补则乐之。”张子和识其偏,而救其弊,以汗吐下三法作为治病之基本方法,速攻亟去加于诸身之邪气,开创攻邪学说,成为攻邪派的一代宗师。

  张德英出生于20世纪50年代,对当时养薄而劳、肉少形衰的艰苦生活有着切身的经历。随着社会物质生活水平的提高,今人所食美酒佳肴、膏粱厚味者多,人多食杂不劳,肉丰形盛。膏粱厚味,酿生痰浊。因痰浊为患导致的心脑血管病、糖尿病、肥胖症、不孕症等疾病高发,成为当今时代的流行病。痰浊既生,或阻于中焦,或流淫四脏而致五行乖乱,变证百出,痰证之论由是而成。痰浊为阴邪,其性趋下,治之当顺其性以下法下之,祛其痰浊,攻其邪气,而致和平。

  理论来源于《黄帝内经》《伤寒杂病论》

  同宗《内经》

  张子和根据《素问》“百病生于气”认为人身之病皆因邪气也,通读《儒门事亲》不难看出子和对《内经》有着深刻且不同寻常的理解,如:“损者补之,劳者温之,此温乃温存之温也,岂以温为热哉。”同时又提出:“《内经》一书,惟以气血流通为贵……又岂知《内经》之所谓下者,乃所谓补也。”并且在《饮当去水温补转剧论》,《嗽分六气毋拘以寒述》等多篇论述中运用内经五运六气学说分析病因,论病,论治。足见其内经功底深厚,学识广博。

  张德英对《内经》推崇备至,认为痰证的病因病机及治法,《内经》中早有记载,如在《素问·奇病论》中“帝曰有病口甘者……此五气之溢也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也……治之以兰,除陈气也。”张教授认为:五乃土之数,五气之溢乃土家之实也,土实令人中满而成痰证。痰证的病因是“数食甘美而多肥”病机乃“五气之溢”“肥美之所发”即膏粱厚味,酿生痰浊。治法当用兰草汤,兰者,青也,五行属木,可疏脾土之壅实,故用兰草汤以木制土,祛其痰实。

  同法仲景

  张从正继承发展了《伤寒杂病论》汗吐下三法,深得仲景之意而不拘泥。如“余常用吐方,皆是仲景方。”言仲景之大法春宜吐,春夏宜汗,秋宜泻,明其深意而不拘泥四时,辨证论治,急则从权,当吐则吐,当下则下。对于三法所用的方剂大多为经方,如瓜蒂散、麻黄汤、桂枝汤、抵当汤、十枣汤、大小陷胸汤以及承气汤类方。

  张德英对《伤寒杂病论》有深入地研究,认为《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》中所论的“痰饮”更偏于饮证并指出痰证与饮证的区别:“痰与饮同出于脾胃,俱为水谷之乖变,然饮之质清稀,主由水化;痰之质较稠厚,主由谷变”。临床常用承气汤,瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤,旋覆代赭汤,小陷胸汤等经方化裁治疗痰证,取得满意效果。

  以脉辨证

  张子和重视脉诊,在使用攻邪诸法时,主张以脉别之,据其脉象以查其邪气之盛衰而治之。如息城酒监病腰痛,岁余不愈,前医予诸多补药皆不效。子和诊其脉沉实有力,认为内有邪气阻滞,以通经散祛其内阻之实邪,后以药膳调补数日而愈。

  张德英临床从痰证立论,识脉之常变,以脉定证,认为痰脉本滑,甚则脉浑,浑脉当如《素问·脉要精微论》中所论述的“夫脉者,血之府也……浑浑革至如涌泉,病进而色弊。”浑脉之机理如同暴雨冲刷后的河流,泥沙俱下,混浊不清。张德英认为痰本为浊物,壅阻于脉中,气血为之不清,脉为之浑矣。张德英的发展之处在于临床亦参考舌象,以舌苔之厚腻秽浊程度判断体内痰浊之轻重,凭脉象之变化判断痰证之转归,舌脉结合从而辨证论治遣方用药。

  攻邪治法

  高者越之

  张子和认为应根据病邪的部位而因势利导,凡邪气在上者皆可吐之,高者越之,以吐令其正气得以条达。常用葱白豆豉汤,栀子厚朴汤,瓜蒂散,稀涎散,郁金散,吐风散,追风散,皂角散,三圣散等诸多涌吐方。

  张德英认为痰浊乃中焦土实所生,倘痰随肝木而升,至于上焦阻碍不行,痰浊不得出,郁积于上,因而作苦。治之应借助其上行之势,因而越之,祛其壅遏,使痰邪从口鼻而出。常用自拟之引越汤,以海浮石,远志,浮萍,茵陈,北柴胡等药祛痰从上而出。

  对于吐法,张德英的发展之处在于张德英用药多平和,较少使用催吐、涌吐之药而是通过调理脏腑气机,借助肺气的宣发,肝气的条达,使痰浊从上而出,患者痛苦更少,更易接受。

  轻者扬之

  张子和认为轻者扬之当以汗法,邪气侵犯人体皮肤之间而未深,当速去之,以药发之,用炙,蒸,熏,洗,熨,烙,针刺,砭射,导引,按摩等法开玄府而逐邪气,以桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、五积散、解肌汤、大小柴胡汤、通圣散等方调和阴阳,恢复正气而解表,正气复则在表之邪得以扬之。

  张德英认为痰浊入肺,可借肺而达于皮,也可随人体外达之机而有出表之势,可因势利导而驱邪,自拟透表汤以蝉蜕,浮萍,白鲜皮,瓜蒌皮等药轻而扬之,引痰邪外透。张德英的发展之处在于子和此法多用发汗祛邪,张德英多用药性味轻轻上浮之药驱邪外出,服药后不必强求汗出,但求邪气透达外出。张德英所用虽看似非发汗法,但有不少患者诉其服药后多有汗出,盖痰浊得以外透,正气来复,阴阳得以相交,阳加于阴因而作汗。

  中满者泻之

  中满者泻之即下法也,此法是两位医家的常用治法。张子和认为邪在中脘当下而去之,中满壅而不行,应推陈致新,扫除仓廪荡其旧而新之。常以承气汤,导水丸,通经散等方催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气、引邪下行。据笔者统计,《三法六门》中所载汗吐下三法所用48首方其中下法共载33方,子和喜用下法可见一斑。

  张德英认为痰浊为阴邪,其性趋下,通腑降浊乃基本大法。金性主降,六腑以通降为顺,故张德英临床治疗痰证多以黄芩,竹茹,陈皮等通降胆胃,以瓜蒌,半夏,贝母,枳实,厚朴,槟榔等肃降肺与大肠。以承气汤化裁调气导滞,引诸药下行,荡涤肠胃。

  张子和所用泻下之法多以甘遂、大戟、芫花、大黄、芒硝、牵牛子等诸多泻下攻积,峻下逐水之药,药猛而力强。张德英所用之下法多用火麻仁、郁李仁等缓下,润下之品,缓下不效者再以大黄、番泻叶等通降之品推陈致新。张德英所用之下法非为下而下,多从土实生痰出发以五行之理辨证施治,或泻土降浊,或繁木制土,或生金消土顺从痰浊趋下之性而下之,痰浊下则中满得以泻之。

  血实者决之

  张子和提出气血贵流而不贵滞,强调气血流通的重要性,以通经散,桃仁承气汤,抵当汤,当归丸等方疏通气血。张德英认为人体过食肥甘厚味,多余之水谷精微聚积成痰浊流淫为害,痰浊黏滞流于脉中与血相结,因而郁闭阻塞脉道。治之当祛痰清血,辅以通决流利之品,如自拟之通决汤以地龙、土鳖虫、三棱、莪术、威灵仙、王不留行、槟榔、鸡血藤等药通决痹阻郁塞,使气血得以流通。张德英的发展之处在于不仅仅是活血破瘀除积,而且从痰证出发,以痰瘀互阻论治此类气血不流,痹阻不通之症,化痰活血祛瘀并重使痰得除,血得清,气血通畅,血实得以通决之。

  病案举隅

  张子和医案

  一税官,病风寒湿痹,腰脚沉重,浮肿,夜则痛甚,两足恶寒,身痛而无定处,饮食转减,迁延六年不愈。两手脉沉滑有力,先以导水丸、通经散各一服,泻下三十余行,痛随泻减,后以赤茯苓汤、川芎汤、防风汤同服并以玲珑灶法熏蒸取微汗,数日而愈。

  按:张子和诊其脉两手皆沉滑有力,认为税官内有实邪阻滞,外受风寒湿三邪侵袭而致气血不得周流,痹阻作痛。故治之当先以导水丸、通经散泻下攻积,祛除内有之实邪,后去以治痹之赤茯苓汤、川芎汤、防风汤三方同服并辅以发汗之法以散其风寒湿之邪气。攻邪为先,汗法下法同用而收效。

  张德英医案(摘自《痰证论》)

  卢某,女,56岁,2001年12月15日初诊。

  主诉:心胸憋闷,头蒙,左小腹部胀痛而灼热,肛门胀而有堵塞感,便秘,4~5日一行。苔腻,脉弦滑。

  西医诊断:冠心病,附件炎,动脉硬化,血黏度高。

  中医诊断:痰瘀互结。

  治法:化痰祛瘀,理气通经。

  处方:瓜蒌15克,桔梗10克,竹茹13克,沙参10克,苏子10克,当归12克,郁金15克,鸡血藤30克,枳实15克,厚朴10克,乌药8克,地龙6克,土元5克。7剂,水煎服,早晚各一服。

  服药一周后,患者诉本已断经多年,药后见“月经”两天,色黑有块,症随之减。张德英随证略作加减,患者继服两周而愈。

  按:患者苔腻乃中焦脾土痰浊壅盛也,痰脉本滑,何以见弦象?以滑脉主痰浊土实也,土实则引木疏泄之,故见弦象。张德英认为此患者原有痰浊,稽留不去,血行由之阻滞不利而渐成痰瘀互结之势。患者心胸憋闷乃痰浊与血相结,心脉痹阻不通,阳气不得布散也。头蒙乃是由于痰瘀互结郁而化热,浊气上扰清窍,头为之昏蒙不清。患者本已断经多年,服药后出现的“月经”并非真正的月经,实乃体内蓄积的痰瘀互结之浊邪,此浊邪为阴邪,其性趋下,阻滞下焦为患。郁滞化热,不通则痛,故而患者觉小腹胀痛而灼热,肛门胀而有堵塞之感,皆痰浊下溜阻滞之过也。治之当化痰祛瘀兼以理气通经。故以瓜蒌,桔梗,竹茹,沙参,苏子化痰;当归,郁金,鸡血藤活血调血;枳实,厚朴,乌药调理气机,疏通导滞;地龙,土元通决诸经,以决血实。浊邪下而脉道通利,血随之而清,脉道随之而通利,气血通畅,故诸症随浊下而减。

  张子和张德英两位医家皆是把握了各自时代的特点,从《内经》出发,师法仲景,重视脉诊,根据邪气部位的不同而采用汗吐下三法因势利导,攻其邪气,先治其实,邪实祛则正气自复,其攻邪思想体现了跨越时空的相承与发展。(陈文康 河北中医学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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